Plan de mejora de la seguridad clínica en la hospitalización de medicina interna

Resumen

Objetivo principal: Mejorar la seguridad de los pacientes que ingresan en la planta de Medicina Interna del Hospital de Algeciras. Metodología: Estudio prospectivo de los eventos adversos potenciales mediante la técnica AMFE. Resultados principales: Se realiza una agrupación de los 52 fallos detectados y se elabora un mapa de riesgos en los procesos claves de la hospitalización, dejando sin abordar las consultas externas. En dicha agrupación quedan resumido en 12 líneas de acción: terapéutica, IRAS, recursos, nutrición, caídas, ulceras por presión, diagnostico, transferencia de la información, personalización, intimidad, alergias e identificación de pacientes. Se detectaron 52 modos de fallo, producidos por 110 causas, quedando un total de 24 eventos adversos detectados en el área de hospitalización de Medicina Interna. La distribución geográfica de la mayoría de los eventos adversos detectados fue en el área de hospitalización, tan solo 3 fueron detectados en admisión. Los grupos homogéneos que agrupaban la totalidad de los fallos fueron 12. La metodología AMFE, permite la participación de expertos clínicos e identificar los fallos y eventos adversos para la elaboración de un plan de seguridad del paciente en dicha Unidad, con una clasificación ordenada de los eventos adversos (EA) según su gravedad y frecuencia. Ayudando esto a elaborar el plan de acción para cada EA priorizado y un profesional responsable de su seguimiento y evaluación. Los resultados obtenidos son acordes con los estudios nacionales realizados en hospitalización, destacando los relacionados con la administración de medicamentos y con los cuidados de enfermería. Esto ha permitido “sensibilizar” a los profesionales de la Unidad en la cultura de la seguridad, hasta este momento desconocida para ellos y motivarlos en una manera diferente de ver la asistencia sanitaria no exenta de riesgos para el paciente. Este estudio proactivo ha permitido una manera diferente de ver los fallos, ya que estaban acostumbrados a reaccionar cuando ya se había constatado el incidente, posibilitando una dinámica de trabajo diferente y motivadora.

Evento: XII Jornada de Seguridad del Paciente en Atencion Primaria, Málaga, 14 de junio 2019