A enfermagem é uma profissão que, como tal, foi amplamente desenvolvida a partir dos anos de oitocentos. Considerados como essenciais nas instituições assistenciais, os enfermeiros apresentaram, até essa época, uma aprendizagem fortemente marcada pela experiência e pela hierarquia. Foi a partir dos anos de novecentos que a educação dos enfermeiros se consolidou, passando a apresentar uma certa tendência para a especialização. Em Portugal, a partir da primeira metade do século XX, os enfermeiros poderiam exercer funções como parteiros ou como enfermeiros psiquiátricos, ou, inclusive, como visitadores.1,2,3

Ainda assim, a educação no âmbito da profissão da enfermagem foi sendo regulada e monopolizada pelo saber médico, assentando amplamente em manuais construídos pelos professores ou em resumos de lições - professores esses que, habitualmente, eram médicos que davam aulas em escolas de enfermagem. Esses manuais eram de grande importância, visto que regularmente apresentavam revisões teóricas acerca de diferentes patologias, sobre farmacologia e ainda neles eram explicados procedimentos e técnicas a serem utilizados pelos enfermeiros.4 Normalmente, eram ainda apresentadas noções de bioquímica, as melhores condutas para um bom controlo da infeção e para a boa gestão dos espaços e das equipas.

Nesses manuais, e em outros já desenvolvidos nos anos de oitocentos,5,6 era igualmente apresentado aquilo que se espera-va de um enfermeiro, os seus atributos e qualidades. De forma generalizada, era esperado que um enfermeiro mostrasse bondade e brandura, alegria e ânimo, assim como vocação para cuidar do Outro, que se apresentava frágil e com necessidades. Obviamente que este era um perfil desenhado ou pelos agentes diretivos das instituições, onde se encontravam enfermeiros a trabalhar, ou, então, pelos próprios médicos que escreviam estes manuais.

A análises destes manuais é essencial para compreender o ensino da enfermagem que se desenvolveu após a sua profissionalização, que foi amplamente marcado pelas relações existentes entre as instituições assistenciais e as próprias escolas de enfermagem,7 pois, habitualmente, estas últimas eram originadas pelas necessidades de formação das próprias organizações - atendendo, em particular, aos finais do século XIX e à primeira metade do século XX. Entendemos que, se por um lado, os manuais de enfermagem podem ser considerados apenas como uma apresentação de normas e regras para a atuação dos enfermeiros, por outro lado, apresentam-se como fontes de conhecimento científico para os enfermeiros que, à época, era escasso e insuficientemente dirigido ao saber específico da enfermagem.

Tendo em conta este contexto, e atendendo à especificidade da tendência para a especialização no âmbito da enfermagem em meados do século XX, o objetivo da nossa investigação passou por analisar a obra Tropical Nursing: A Handbook for Nurses and Others Going Abroad,8 publicada em 1944 pelo médico Arthur Leslie Gregg, através da editora Philosophical Library, em Nova Iorque, e que visava a especificidade da ação das enfermeiras nos países considerados tropicais. Este manual, considerado pela editora como uma segunda edição, tinha sido já publicado em 1929 pela editora Cassel, em Londres, porém optámos pela análise da edição de 1944, devido a estar disponível online.8 De facto, cabe-nos aqui indicar que a existência de manuais neste âmbito tão específico da saúde, e no período em questão, é escassa, o que nos conduziu à escolha de uma obra inglesa, não traduzida para português. Arriscamo-nos ainda a indicar que, no século XX, devido à contextualização, houve uma certa mescla global entre aquilo que eram os pressupostos da enfermagem colonial e a enfermagem tropical, dando-se ênfase durante uma primeira fase à primeira nomenclatura e, só numa segunda fase, a partir de meados dos anos de novecentos, se começou a optar pela segunda, o que pode acarretar algumas dificuldades na pesquisa a realizar nesta esfera, como veremos mais adiante.

Parte da tarefa de quem estuda a história da enfermagem passa por fazer questões e reflexões acerca de determinados temas. Obviamente, ao abordar a história da enfermagem colonial, deve-se ter em conta aspetos e interrogações relacionados com especificidades sociais, raça, género ou com as próprias políticas presentes nos contextos coloniais.9 Olhar para a enfermagem colonial e pós-colonial implica uma visão transcultural, que poderá enriquecer a construção da própria história da enfermagem.

Em 1895, tinha sido fundada, por Lady Mabel Piggott, a Colonial Nursing Association,10 que tinha por principal objetivo a formação de enfermeiras para o trabalho específico nas colónias do Império inglês. A propaganda realizada para o recrutamento de enfermeiras para estas funções passou, entre outras atividades, pela apresentação de um artigo na Every Woman's Encyclopaedia, uma revista feminina britânica do início do século XX. Neste artigo, intitulado How to become a colonial nurse, era explicado como é que as mulheres podiam aderir a este movimento, as razões para o fazerem, o salário que iriam auferir, assim como as vantagens e desvantagens da vida colonial. Aliás, era pedido às enfermeiras que tivessem experiência em contexto hospitalar de pelo menos três anos e a enfermeira que fosse trabalhar para as colónias deveria apresentar espírito de aventura e «she should, like a soldier, be ready to be sent on duty anywhere, and at any time».^11:494 De facto, entre 1886 e 1966 - ano de término da Colonial Nursing Association - foram enviadas para as colónias britânicas mais de 8400 enfermeiras,12,13 o que torna sugestiva a necessidade de um documento que ajudasse estas enfermeiras a uma me-lhor preparação para o seu trabalho nos trópicos, pois os contextos de saúde que as mesmas iriam encontrar diferiam daquilo que era preconizado no ambiente europeu.

Ainda assim, voltemos ao tema deste artigo, que é a análise de um manual para enfermeiras tropicais, porque, na verdade, o autor da obra iniciou a mesma com a referência à enfermagem no feminino, à enfermeira, e não atendendo ao lado masculino do corpo da profissão - o que permanece durante toda a obra. O documento em estudo apresenta uma introdução (quatro páginas), cinco secções e uma parte final com indicações para pesagens e medições (uma página); as cinco secções dizem respeito, na devida ordem, a uma revisão sobre os melhores cuidados de higiene pessoal nos trópicos (cinco páginas), a uma apresentação teórica sobre as doenças e complicações tropicais (141 páginas) - onde o autor foi incluindo as responsabilidades da enfermeira -, a uma revisão acerca de técnicas que podiam ser usadas em determinados tratamentos (19 páginas), a uma apresentação sobre cuidados específicos a ter com os olhos (4 páginas), de acordo com as manifestações de cada doença, e, por último, a uma secção que nada mais é que um glossário (3 páginas).

Na introdução, o autor apresentou uma série de pressupostos e informações relativos à preparação da enfermeira para o trabalho nos países tropicais, e é dado relevo à necessidade de a enfermeira ter conhecimento e experiência. Aliás, o autor refere até, logo no início da introdução (p. 1), que «the nurse, if she is to give of her best, must possess both knowledge and experience. The greater her measure of these, the better will she be equipped to meet the demands of her work».^8:1 À enfermeira era pedido que controlasse os seus impulsos, que deviam ser submetidos a uma clareza de pensamento, que lhe permitia fazer um bom uso daquilo que conhecia e sabia fazer. Na opinião do autor, existiam condições do ambiente tropical que poderiam afetar o curso da enfermagem (e.g. calor, vegetação), e consequentemente a evolução da doença, que deviam ser minimizadas pela enfermeira tanto quanto possível.

Aliás, as doenças tropicais que o autor apresenta deviam, na sua perspetiva, ser conhecidas pela enfermeira, tendo esta de manter o bom humor e uma atitude mental correta, que a iria ajudar a cumprir as suas funções com alegria, minimizando o cansaço. No atendimento às populações autóctones, a enfermeira podia encontrar algumas dificuldades relacionadas com superstições, crenças ou ignorância, que deveriam ser superadas com tolerância, respeito e compreensão. Em relação à sua higiene pessoal, o autor indicou uma série de cuidados que a enfermeira devia ter com o vestuário e calçado, assim como com a sua alimentação, hidratação e atividade física. Mais, o autor foi tão específico nesta secção que chegou a dar indicações para o vestuário íntimo da enfermeira, os cuidados que devia ter com a sua depilação e com o seu próprio comportamento, em especial a nível social. Todavia, foi ainda mais além, visto que apresentou algumas indicações em relação até ao ciclo menstrual da enfermeira: «immediately after arrival the menstrual periods may alter, but should soon return to normal; if not, or if the general health is much affected by the new surroundings, seek medical advice».^8:9

As doenças tropicais apresentadas na obra são vastas e a sua descrição é bastante complexa. São elas: beribéri, esquistossomose, cólera, linfogranuloma venéreo, dengue, miíase cutânea e intestinal, tinha crural, disenteria, filariose linfática, doenças provocadas pelo calor, ascaradisíase, ancilostomíase, dracunculose, teníase, leishmaniose, lepra, malária e suas complicações, pelagra, peste, raiva, febre relapsa, febre da areia, picadas de escorpião e mordedura de aranha e cobra, doença celíaca, tripanossomíase, tifo, feridas ulcerosas, brucelose, treponematose endémica e febre amarela. No tratamento de todas estas doenças ou complicações, a enfermeira devia ter um papel ativo, sempre sob supervisão do médico assistente da região e tendo em conta a sua obediência ao mesmo.

De referir que a doença mais explorada pelo autor foi a malária, com as suas diferentes fases e manifestações, e aquela patologia que o autor mais destacou em relação à ação da enfermeira foi a febre amarela, visto que foi bastante explícito e pormenorizado em relação ao que seriam as responsabilidades e procedimentos a adotar no âmbito da enfermagem. Por exemplo, no cuidado a um doente com malária, competia à enfermeira vigiá-lo durante as diferentes fases da doença, substituindo-o em todos os autocuidados de acordo com a sua necessidade, alimentando-o e hidratando; devia igualmente administrar a quinina necessária, atendendo ao curso da doença; devia monitorizar sinais vitais a cada quatro horas, e, inclusive, verificar a manifestação de alucinações e/ou delírios - entre outras tantas intervenções. No cuidado ao doente com febre amarela, numa fase inicial da doença, a enfermeira devia promover o alívio dos seus sintomas, através de arrefecimento corporal se necessário, ou, por exemplo, através da colocação dos pés em água quente com grãos de mostarda, da colocação de pomadas de terebentina ou folhas de mostrada na região abdominal e/ou costas; a enfermeira podia administrar aspirina ou fenacetina em caso de febre, não devendo usar morfina; a hidratação do doente devia ser realizada de forma abundante e era suposto monitorizar a eliminação urinária diariamente.

Em geral, as intervenções a realizar pela enfermeira, de acordo com o autor, diziam respeito à manutenção do autocuidado, à vigilância das condições mentais do doente e seus comportamentos, à vigilância de sinais e sintomas, à monitorização de sinais vitais, assim como à promoção da saúde e prevenção de problemas, estabelecendo inclusive intervenções de educação para a saúde. Por exemplo, a nível de prevenção e educação para a saúde, tendo como foco a malária, a enfermeira devia ter especial atenção à presença de mosquitos, ao uso de fumigações, à utilização de redes de proteção para os leitos, ao uso de botas adequadas e de repelentes, e, ainda, ao uso de quinina profilática. A doença celíaca, ainda em estudo na altura em relação às suas causas, foi considerada uma doença tropical pelo autor, e aí a enfermeira desempenhava um papel fundamental, tanto naquilo que dizia respeito aos ensinos sobre alimentação, como à importância da monitorização do peso do doente.

As técnicas apresentadas na obra são variadas e a maioria só poderia ser aplicada com indicação médica. São exemplo das mesmas: aplicação de banhos, colheita e exames de sangue, transfusões de sangue, lavagem intestinal, pulverização fria, desinfeção e eliminação das excreções, testagem de alimentos, execução de bolsa de calor, uso de hipnóticos e analgésicos, arrefecimento corporal através de gelo, administração de injetáveis intramusculares e endovenosos (material exemplificado na Figura 2, infra apresentada), administração de proteína (choque proteico), transporte de doentes em viagens de comboio e aplicação de gaze embebida em terebentina (vejam-se os exemplos na Tabela 1 infra apresentada, agrupados juntamente com intervenções). Tendo em conta estas técnicas e a sua revisão na obra, esperava-se que a enfermeira tivesse experiência de trabalho laboratorial e conhecimentos de bioquímica, assim como de microbiologia. As técnicas mencionadas na obra em estudo estavam de acordo com aquilo que era preconizado à época, como veremos adiante, considerando o autor que a enfermeira podia realizar alterações aos procedimentos de acordo com o contexto onde a mesma se encontrasse.

Confrontando o conteúdo deste manual com outros manuais deste período, que não eram da área da saúde tropical, conseguimos perceber que o mesmo vai de encontro ao que era pretendido em documentos/livros desta natureza. Podemos indicar o Professional Manual for Nursing Service,14 desenvolvido pelo Departament of the Army, nos Estados Unidos da América, em 1953, que apresenta uma organização semelhante ao manual aqui exposto, embora já na época tivesse uma secção apenas dedicada, especificamente, aos cuidados de enfermagem. Todavia, tinha também uma parte dedicada ao trabalho laboratorial, em que eram necessários conhecimentos de bioquímica e de microbiologia. Também nos podemos manter em espaços mais próximos, mais confortáveis, e comparar a obra portuguesa Enfermagem para Alienados,15 escrita pelo médico Luís Cebola em 1932, que visava constituir-se como uma revisão teórica sobre a manifestação da alienação, procedimentos de enfermagem a realizar em hospitais para alienados e os conhecimentos científicos e técnicos que todos os enfermeiros deveriam ter, em particular a nível de farmacología.

Ou então, ainda em ambiente doméstico, é possível também ter em conta a obra portuguesa Manual de Enfermagem, Civil e Militar,16 publicada em 1956, por A. Oliveira Alves e Joaquim Barbosa, ambos médicos, que apresentava uma estrutura semelhante aos manuais indicados anteriormente - embora com um capítulo específico sobre aquilo que era, efetivamente, a enfermagem. De facto, atendendo ao exposto, consideramos que a obra analisada se encontra em consonância com os manuais para enfermeiros em meados do século XX, em que numa primeira fase se procurava uma fundamentação do conhecimento científico dos enfermeiros ao nível das patologias e suas complicações, e, numa fase posterior, se procurou um esclarecimento daquilo que a enfermagem era em si.

Já na Idade Moderna, antes da profissionalização da enfermagem, procurou-se desenvolver fontes documentais de conhecimento para os enfermeiros, como foi o caso das obras Instrucción de Enfermeros,17 de 1625, em Espanha;18 Luz da Medicina, Prática Racional, e Metódica, Guia de Enfermeiros, Diretório de Principiantes,19 com primeira edição de 1664, em Portugal;20 ou então a Postilla Religiosa e Arte de Enfermeiros,21 de 1741, também em terras lusas.22 Ou seja, a necessidade de formação e educação de enfermeiros, através de documentos que apresentassem aquilo que era o melhor conhecimento científico, verifica-se em diferentes épocas, e não é exclusiva da era profissional da enfermagem. Rever para aprender e teorizar para melhor praticar são ações inerentes aquilo que a enfermagem tem vindo a ser através dos tempos.

Em relação à obra aqui apresentada, é necessário fazer uma ressalva no que diz respeito à época em que a mesma foi editada, em 1929 e 1944, períodos que se encontram associados a contextos de guerra e instabilidade, mas que também se encontram, ainda, relacionados com a existência e permanência do colonialismo. É certo que o médico que escreveu a obra, Arthur Leslie Gregg, lecionou para enfermeiros no Hospital for Tropical Diseases (tal como se pode confirmar na própria obra), em Londres, apresentando ele próprio experiência clínica nessa instituição. Ainda assim, esse Hospital foi alvo de diferentes mudanças durante a primeira metade do século XX,23 tendo encerrado em alguns períodos, tal como se pode ler no website da London School of Hygiene and Tropical Medicine (https://www.lshtm.ac.uk/aboutus/introducing/history/buildin) e igualmente de acordo com Cook,24 o que é representativo da instabilidade da época em que a obra foi, ainda assim, publicada.

É interessante verificar inclusive a contextualização, tal como mencionado anteriormente, visto que muitas das fontes documentais relativas à saúde tropical, de inícios e meados do século XX, diziam, então, respeito a um colonialismo, que marcou a política internacional desse período. Ao nível da enfermagem, a questão da nomenclatura é essencial, pois dessa época ressalta a enfermagem colonial,25 ou cuidado colonial, como é exposto na obra de Sweet and Hawkins, de 2015,9 e não tanto a enfermagem tropical, que tem sido mais visível nos últimos anos, em grande relação com a enfermagem humanitária. De facto, Arthur Leslie Gregg pode ser considerado inovador no âmbito do uso de uma certa nomenclatura em enfermagem. De Portugal, não poderíamos deixar de fazer referência à instituição Ação Social Ultramarina das Franciscanas Missionárias de Maria, agora Escola Superior de Enfermagem S. Francisco das Misericórdias, que formou enfermeiras especialistas em enfermagem tropical a partir de 1950, o que também era inovador para a época. Saliente-se que foi esta mesma instituição que formou parte das enfermeiras paraquedistas, treinadas com o fim específico de prestarem socorro na Guerra Colonial, e que exerceram, sem dúvida, enfermagem tropical.

Em jeito de conclusão, refira-se que o manual objeto de análise e reflexão que foi aqui apresentado contém considerações sobre a atividade e os cuidados das enfermeiras em ambiente tropical. Todavia, refere igualmente um aprofundamento teórico em relação às medidas corretas de higiene a aplicar num espaço com clima tropical e das doenças tropicais. É interessante verificar, no manual, a determinação médica acerca daquilo que era o conhecimento em enfermagem e a definição dos deveres de uma enfermeira. Se, por um lado, à enfermeira cabia conhecer conceitos e técnicas, por outro lado, cabia-lhe igualmente uma certa dedicação vocacional e integral, espelho daquilo que devia ser a obediência, em acordo com os ainda pressupostos de enfermagem de meados dos anos de novecentos.

Para futuros caminhos de Investigação, deixamos, em particular, a sugestão de aprofundamento da história da enfermagem tropical em Portugal, sobretudo na primeira metade do século XX, que se encontra em profunda conexão com a enfermagem colonial e, consequentemente, com a enfermagem militar e a enfermagem religiosa. Será necessário aprofundar estes dois últimos âmbitos de atuação dos enfermeiros portugueses, não só porque dão contributos para a compreensão da enfermagem portuguesa, mas também porque marcaram este domínio, e a assistência à saúde nos países que estiveram sob domínio português ou em estreita relação com Portugal.