Desde mediados del siglo pasado, el avance de la medicina preventiva ha impactado sensiblemente la incidencia y prevalencia de las enfermedades transmisibles.1 En las últimas décadas son las enfermedades crónico-degenerativas las que ocupan los primeros lugares en la morbimortalidad a nivel mundial y constituyen uno de los mayores retos que enfrentan los sistemas de salud.2

Diferentes tipos de cánceres, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 (DT2) y enfermedades pulmonares crónicas, son las responsables del gasto más fuerte de todo sistema de salud, así como de familias e individuos.3 Particularmente las enfermedades cardiovasculares (ECV), son una carga excesiva en la pérdida de vidas humanas, siendo la primera causa de mortalidad en el país.4

Las ECV se asocian con factores genéticos, ambientales y conductuales que interactúan entre sí.5 La historia de la enfermedad muestra cómo se van alterando elementos biológicos, químicos y metabólicos en el proceso de su desarrollo en el ser humano. Gracias a ello, durante las décadas pasadas diversos trabajos llevaron a definir formas de detectar el riesgo de padecer alguna enfermedad, retrasar las complicaciones asociadas. Ejemplo de ello lo constituyen las fórmulas que calculan el riesgo de ECV, como la del Colegio Americano de Cardiología (2013), la Asociación Americana del Corazón (2013), Score y Framingham, entre otras. Estos cáculos dan peso a factores como: edad, sexo, obesidad, hipertensión arterial (HTA), antecedentes familiares, colesterol total (CT), lipoproteínas de alta densidad (siglas en inglés HDL-c) y tabaquismo, con base en el cual establece el nivel de riesgo de ECV dentro de los siguientes 10 años.6

Un trabajo importante en este campo fue la introducción del síndrome metabólico (SM) como predictor de ECV y DT2. El ATP III Guidelines At-A-Glance Quick Desk Reference señala que la coincidencia de tres de los factores siguientes constituye el SM: la obesidad abdominal, elevación de TGL, disminución de HDL-c, HTA y la hiperglicemia.7 Este grupo de afecciones en conjunto aumentan el riesgo de sufrir cardiopatía coronaria, DT2, accidente cerebrovascular y otros problemas de salud graves.8

Desde una perspectiva multidisciplinaria, se seleccionó como base teórica de la investigación que se reporta, el Modelo: Base cardio-metabólica de la enfermedad crónica (BC-MEC) propuesto por Mechanick et al. (2020), el cual se integra por cuatro fases secuenciales (semejantes a la historia natural de la enfermedad): (1) Etapa de riesgo, que incluye la predisposición genética, ambiental, conductual y la resistencia a la insulina; (2) Pre-enfermedad, con alteraciones en la acumulación, distribución y función del tejido adiposo; (3) Enfermedad, representada por la presencia de obesidad, obesidad abdominal, DT2, HTA; y (4) Complicaciones micro y macro vasculares como resultado de la ECV, DT2. Cada una de estas etapas presume medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria, donde la enfermería puede jugar un papel fundamental, siempre y cuando sea capaz de identificar el estado en que se encuentran las personas.

El modelo presenta las bases para intervenir tempranamente en cada una de las etapas que lo integran, promoviendo la salud cardio-metabólica y disminuyendo la probabilidad de desarrollar ECV. La enfermería abre sus posibilidades de ampliar el marco explicativo de las situaciones complejas que viven las personas en riesgo de desarrollar ECV, llevándole a plantear intervenciones enfocadas en factores señalados en este modelo y en marcos teóricos de la propia disciplina que extiendan el alcance de sus intervenciones profesionales.

Las teorías de rango medio (TRM) son construcciones próximas a los fenómenos de interés, por lo tanto, son capaces de describir, explicar, predecir e intervenir dichos fenómenos. De igual manera permiten la comprobación de la teoría mediante los predictores empíricos debido a que están vinculados a través de las definiciones operativas de cada concepto de la TRM.9 Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo es presentar la construcción de la teoría de rango medio factores de riesgo de la enfermedad cardio-metabólica en adultos jóvenes aparentemente sanos.

El modelo se integra por cuatro etapas: el riesgo, la pre-enfermedad, la enfermedad y las complicaciones, las cuales se configuran en función de los denominados impulsores metabólicos, consistentes en dos espectros de enfermedad crónica, la enfermedad crónica con base en la adiposidad anormal (ECBAA) y la enfermedad crónica con base en la disglucemia (ECBD), mismas que conducen a la enfermedad crónica de base cardio-metabólica (BC-MEC).

Etapa 1. Riesgo. Considerada como estado previo a la pre-enfermedad, a la enfermedad y por supuesto a las complicaciones. Incorpora como elemento de la ECBAA la genética, el medio ambiente, la conducta además de la resistencia a insulina que forma parte del impulsor ECBD. A este conjunto se les denomina impulsores primarios. Genéticamente hablando se acepta que la heredabilidad de la enfermedad crónica no se explica suficientemente por el genoma, la herencia familiar se explica por factores modificables, se acepta más la interacción entre gen, medio ambiente y conducta para determinar el riesgo y los fenotipos de la ECV.

El medio ambiente, en su significado de ambiente construido por el hombre (físico) y lo cultural (no físico), es el contexto donde se expresan los factores cardio-metabólicos de riesgo para la ECV, dentro de los que sobresalen los aspectos socioeconómicos, hábitos nocivos para la salud y condiciones ambientales contaminantes. En este contexto juegan un papel significativo los fenómenos de urbanización y ruralidad que favorecen conductas no saludables como consumo de alcohol, altas temperaturas y contaminación que alteran la salud humana.

Una vez que los factores genéticos y ambientales han iniciado el proceso de las enfermedades cardio-metabólicas (ECM), la conducta individual-familiar puede favorecer el avance de la ECV; excesos o defectos en las formas de alimentación, patrones de actividad, tabaquismo, consumo rutinario de bebidas alcohólicas y la ausencia de chequeos médicos preventivos, son algunas de las formas de vida que pueden favorecer un buen estado de salud.10

El riesgo generado por la genética, medio ambiente y conducta, interactúan con factores fisiopatológicos que llevan a la resistencia a la insulina la cual es factor crítico dentro del impulsor metabólico ECBD. La resistencia a la insulina (RI) disminuye la acción de esta hormona a nivel celular, lo que produce alteraciones en el metabolismo glucémico, lipídico y proteico. Frente a la RI, el páncreas aumenta la secreción de insulina produciendo un estado de hiperinsulinismo compensatorio. Este proceso indica disfunción inicial de la célula β. El resultado de esta etapa se representa por HTA y dislipidemia, la cual puede progresar hacia el síndrome metabólico (SM). Todo ello constituye el origen de la ECV.10

Etapa 2. Pre-enfermedad. Esta es una etapa subclínica con alteraciones de ambos impulsores metabólicos (adiposidad y disglucemia). En la enfermedad crónica con base en la adiposidad (ECBAA) se registran anormalidades en la cantidad, distribución y función del tejido adiposo, manifestándose en elevación leve de medidas antropométricas (IMC, circunferencia de cintura, % de grasa corporal), clínicas (presión arterial) y bioquímicas (glucosa y lípidos). El incremento en el IMC no es suficiente para causar ECV, solo el 11% de sensibilidad a la insulina (SI) se explica por este factor. Si el exceso de peso se da en el contexto de RI, se da una distribución asimétrica de grasa acumulándose en cavidad intraabdominal, ocasionando serias alteraciones moleculares y bioquímicas. Así mismo, estas alteraciones llevan a producir cambios en las hormonas de la saciedad, las que interactúan con los centros de saciedad en el hipotáamo afectando la conducta alimentaria del individuo.10,11

En la enfermedad crónica basada en disglucemia (ECBD), las anormalidades se manifiestan en RI, con normo glucemia, hiperglucemia (pre-diabetes) o hiperinsulinemia. Cuando la RI se manifiesta en el músculo o en hígado se incrementa la demanda de secreción de insulina en las células β a fin de mantener la homeostasis de la glucosa. Eventualmente se presenta incapacidad de las células β para suplir la demanda de insulina presentándose hiperglucemia postprandial, alcanzando el límite establecido para diagnosticar pre-diabetes. En esta etapa la ECV se manifiesta como enfermedad coronaria subclínica, hipertrofia del ventrículo izquierdo y anormalidad atrial izquierda.10-12

Etapa 3. Enfermedad. Se refiere a la patología en su etapa temprana, pudiendo ser asintomática. En el espectro de la enfermedad crónica basada en la adiposidad, se tiene obesidad con anormalidades en las mediciones antropométricas y bioquímicas en el umbral superior. En tanto que en el espectro de la enfermedad basada en disglucemia se presenta la DT2. En esta etapa pueden agregarse otros rasgos del síndrome metabólico, acelerando el progreso hacia la siguiente etapa. Los resultados en esta etapa incluyen la enfermedad coronaria, falla cardiaca y fibrilación auricular asintomática.10-13

Etapa 4. Complicaciones. Se refiere a los síntomas tardíos, reflejándose en fenotipos de complicaciones metabólicas y biomecánicas resultantes del impulsor enfermedad crónica basada en la adiposidad, además de alteraciones micro y macro vasculares resultantes del impulsor enfermedad crónica basada en la disglucemia. El resultado de esta etapa son las enfermedades sintomáticas cardio-metabólicas: enfermedad coronaria, falla cardiaca y fibrilación auricular. 12,13

La estratificación de los individuos en las diferentes etapas (riesgo, pre-enfermedad y enfermedad) del Modelo de enfermedad crónica de base cardio-metabólica, involucra tres o más indicadores en las tres etapas, que incluyen algún componente genético, ambiental o conductual, además de alteraciones en la acumulación, distribución y función del tejido adiposo.

Con base en lo planteado por Dulock y Holzamer,14 se realizó la sub-estructuración a partir del modelo BC-MEC, a fin de estructurar la teoría de rango medio. Los impulsores del riesgo se conceptualizan como conjunto de factores de índole genético, ambiental, conductual y de hiperinsulinemia (disfunción de las células β) que afectan el metabolismo del adulto llevando a alteraciones en las funciones vitales que generalmente no se perciben durante períodos de tiempo que varían según la historia de vida de cada individuo.

Para la construcción de la teoría de rango medio (TRM) "Factores de riesgo de la enfermedad cardio-metabólica en adultos jóvenes aparentemente sanos", se seleccionaron tres constructos que se representan por medio de los respectivos conceptos. Se omite la etapa resultante de complicaciones, al enfocar el estudio en población aparentemente sana sin diagnóstico de enfermedad cardio-metabólica (ECM) (Tabla 1).

Impulsores de riesgo. Del factor genético se considera la herencia familiar, limitada a la presencia de ECV, hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares (ECV) y DT2 en padre o madre de la persona. Del medio ambiente se considera el nivel socioeconómico del individuo seleccionado elementos con fuerte impacto en su estado de salud. El tercer factor señalado es la conducta que se refiere a las formas de vida de las personas. Una vez iniciados los procesos mórbidos se impulsa su desarrollo si la forma de vida lo estimula, o lo contrario si la forma de vida inhibe el avance de dichos procesos.

Es frecuente que cuando los tres factores mencionados favorecen los inicios (asintomáticos por completo) de la ECM, la producción y la utilización de insulina se ven afectadas, desde la sensibilidad a la misma, hasta la resistencia a la insulina, iniciando así el espectro de la enfermedad crónica basada en la disglucemia.

Riesgo inicial. El riesgo inicial se entiende como un estado de percepción de "normalidad" a pesar de disfunciones leves, asintomáticas, asociadas tanto al impulso ECBAA como al ECBD. En la ECBAA se presentan alteraciones en la acumulación, distribución y función del tejido adiposo. Además, se presenta alteración en los niveles de glucosa como estado inicial de la enfermedad basada en la disglucemia.

La acumulación se refiere al depósito de masa grasa aumentada que induce a las alteraciones del metabolismo de los lípidos y de la glucosa, puede resultar perjudicial por la producción de factores pro-inflamatorios, lo cual exacerba la alteración funcional del tejido adiposo (TA) provocando resistencia a la insulina, DT2 y ECV. En la TRM la acumulación del tejido adiposo se estimó a través del índice de masa corporal.

La distribución se refiere a la cantidad de tejido adiposo distribuido en el cuerpo de las personas. La ubicación glúteo-femoral (forma de pera) y abdominal - visceral (forma de manzana), son dos de los perfiles más frecuentes provocando diferente efecto en la liberación de ácidos grasos libres. La inflamación del tejido adiposo visceral contribuye al desarrollo de RI y enfermedades cardio-metabólicas. La distribución de tejido adiposo se estimó a través de medición de la circunferencia de cintura (CC).

La función se refiere a la capacidad del tejido adiposo para metabolizar carbohidratos, lípidos y proteínas del organismo, que se acumulan en tejidos no adiposos como hígado, músculo, hueso, corazón, entre otros, promoviendo el aumento de la resistencia a la insulina, la inflamación y la disfunción metabólica, determinada por una capacidad de expansión del tejido adiposo deteriorada, hipertrofia de adipocitos, metabolismo lípido alterado e inflamación local. Es necesario un conjunto de indicadores que permitan conocer el estado funcional del tejido adiposo para estimar el riesgo de desarrollar anomalías metabólicas que se relacionan con el daño a epitelio y vasos sanguíneos, estos indicadores se componen de diferentes parámetros clínicos (presión arterial), bioquímicos como triglicéridos y HDL-c.15,16

La disfunción del tejido adiposo se estimó a través de la alteración limítrofe de los fenotipos antropométricos (IMC, CC), clínicos (Presión arterial sistólica y diastólica) y bioquímicos (Glucosa, triglicéridos, y HDL-c) de los participantes.

Riesgo avanzado. Este estadio los indicadores bioquímicos, clínicos y antropométricos alcanzan límites compatibles con fenotipos de la ECM, sin embargo, pueden no aparecer síntomas francos de enfermedad cardio-metabólica (enfermedad coronaria, falla cardiaca, fibrilación atrial). Este concepto se representa por la adiposopatía, hipertensión, DT2 y dislipidemia asintomáticas.

La adiposopatía se refiere a las anomalías anatómicas funcionales de los adipocitos y el tejido adiposo que dan como resultado trastornos endocrinos e inmunitarios que contribuyen a las ECM a través de los efectos sobre el miocardio y los vasos sanguíneos, además de promover o empeorar los factores de riesgo modificables como la DT2, la HTA y la dislipidemia. En la TRM se estimó por la obesidad según el IMC y la obesidad abdominal a través de la CC.

La hipertensión es un padecimiento multifactorial caracterizado por la elevación sostenida de la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica o ambas aumentando de la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, entre otros. Estimado a través de los parámetros por fuera del umbral de presión arterial sistólica y diastólica según la norma NOM-030-SSA2-2009.

La diabetes tipo 2 se refiere al aumento de glucosa en sangre debido a la producción insuficiente de insulina, estimado a través de los niveles elevados de glucosa. La dislipidemia se refiere a la alteración en los niveles de lípidos en sangre, el exceso de grasa produce la acumulación dentro de las arterias, produciendo aterosclerosis, estimado a través de las alteraciones por encima del umbral de triglicéridos y la disminución del HDL-c.

Siguiendo la metodología de la sub- estructuración se representa la estructura de la teoría de rango medio "Teoría de rango medio: Factores de riesgo de la enfermedad cardio-metabólica en adultos jóvenes aparentemente sanos" (Figura 1).

Las relaciones entre los conceptos con base en las proposiciones de la TRM se presentan en la tabla 2, donde se observan las proposiciones de la TRM abstraídas del modelo BC-MEC. Se considera que las proposiciones son de tipo explicativo, debido a que indican el vínculo entre dos o más variables con la progresión de las etapas de la teoría.

La propuesta de la TRM permite identificar las principales variables que intervienen en el desarrollo y progresión de la enfermedad cardio-metabólica en adultos jóvenes aparentemente sanos. Conocer la relación entre las etapas de la teoría, que incluyen los impulsores de riesgo, el riesgo inicial y el riesgo avanzado, ofrece oportunidades de prevención en diferentes fases de las enfermedades cardio-metabólicas. Los profesionales de enfermería, en el primer nivel de atención, pueden priorizar la prevención y la detección de los factores de riesgo a través de campañas de educación, promoción de un estilo de vida saludable y la creación y protección de entornos favorables. Además, es fundamental detectar el riesgo en la comunidad incorporando los determinantes sociales de la salud, como el nivel educativo, la alfabetización en salud, el estado laboral, el acceso a servicios de salud y el estilo de vida. Esto permitirá reconocer el riesgo para cada individuo, lo que servirá como base para diseñar programas y estrategias de prevención efectivos.