La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA)se define como la profesión que ha adquirido una base de conocimientos expertos, habilidades complejas para la toma de decisiones y competencias clínicas para la práctica, incluyendo actividades como diagnóstico de enfermedades, ordenar e interpretar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, entre otras.1,2 Muchos estudios han arrojado resultados positivos cuando se instaura este modelo: una menor tasa de mortalidad,3 un menor uso de los servicios de emergencia, una disminución del índice de masa corporal,4 mayor satisfacción del usuario,5 el abaratamiento de los costos6 y la posibilidad de aumentar la cobertura en salud de comunidades "olvidadas" por el sistema de salud.7
No obstante, dado que las definiciones anteriores no sugieren una especificidad de competencias entre dos profesiones que realizan actividades similares, inevitablemente suscitará una pregunta: ¿cuál es la diferencia entre la EPA y la inherente a la Medicina? Previo a responder a este interrogante, es necesario comprender que la Medicina, en tanto ciencia y en tanto mecanismo de control, es política. Más concretamente, sus transiciones históricas han demostrado que la Medicina actúa como dispositivo al servicio del biopoder, atravesando una buena parte de las dinámicas socialesy dejando una estela de medicalización a su paso8 mientras se nutre y a la vez reproduce el sistema económico dominante.9 La entronización del aspecto biológico del cuerpo conlleva a la supremacía del biopoder. En palabras de Foucault: "el cuerpo es una realidad biopolítica, la medicina es una estrategia biopolítica".8Y aquí, el término clave es poder. El médico es quien determina qué es normal y qué no, su ética determina qué es bueno y qué no, y en función de esto se crea el concepto de salud o bienestar.10 El poder biomédico goza del privilegio de poder clasificar y controlar los cuerpos en una visión tecnocrática y organicista. Los cuerpos-máquinasson despojados de sus dueños y observados bajo la óptica de su biología, dimensión que prima sobre otras como las psicológicas, sociales, culturales o espirituales, que poseen poco o ningún valor desde esta visión de mundo.10,11
El conflicto radica en que la Enfermería hace suyas estas visiones en el marco de la práctica avanzada al construir su identidad y su praxis en consecuencia, citando repetidas veces los beneficios que trae la EPA para los pacientes para justificar su existencia.12 No obstante, la evidencia no parece ser tan consistente como en ocasiones se presenta: la EPA arroja de hecho resultados más negativos que la práctica médica (por ejemplo, tienden a prescribir más medicamentos opioides en el marco de una epidemia en EEUU por el abuso de estas drogas), 13 o del todo no existe diferencia significativa entre la atención médica y la atención enfermera en EPA.14 Todavía más importante, a pesar de que el aumentar la cobertura es una de los principales argumentos a favor de la EPA, los datos arrojan que en realidad estos enfermeros tienden a ejercer en los sitios donde ejercen los médicos especialistas: las grandes ciudades, no las zonas rurales, en estas últimas siguen siendo los médicos generales quienes brindan la mayor cantidad de consultas.15,16
Por otra parte, la esencia misma de las investigaciones supra citadas busca justificar la EPA en términos económicos. La pregunta norteadora constante pareciera ser: ¿es más barato o caro que estas enfermeras atiendan a la población? 17 Esto termina dándole la razón a Foucault: la Medicina se apoya (y reproduce) en el paradigma económico de la sociedad en la que impera. El enfoque (pseudo) disruptivo que caracteriza a la Enfermería no es visible en ninguna parte en tanto su ciencia se entremezcla con la ciencia médica en una dicotomía donde parece ganar la segunda. Esto, de hecho, ha originado conflictos paradigmáticos importantes en el seno del gremio enfermero, donde se ha privilegiado las demandas de la práctica (como la EPA) por sobre el desarrollo del conocimiento propio disciplinar. 18
La priorización que la Enfermería realiza del conocimiento biomédico no solamente es común, sino que es sumamente amenazante para el conocimiento enfermero, especialmente debido a que las tendencias que más "toma prestadas" de la biología son sus enfoques reduccionistas que erróneamente traslada a las esferas psicológica, social, cultural y espiritual cuando pretende ser "integral". 19 Es entonces el rescate del conocimiento disciplinar y el verdadero holismo el que hace a la Enfermería distinta y, portanto, valiosa en elsistema de salud,20 no porque reproduzca paradigmasreduccionistas,tecnocráticos o económicos, ni porque llegue a llenar vacíos en el sistema que ni siquiera está llenando en realidad.
Siendo así, consideramos que la práctica avanzada no es un problema en sí. No pensamos que la EPA tenga defectos por lo que hace, sino por lo que deja de hacer. No por lo que conoce, sino por lo que deja de conocer. Es la priorización del conocimiento biomédico sobre el conocimiento de enfermería lo que es, a nuestro juicio, contraproducente para la misma disciplina.
Todavía más importante es que los conocimientos no son mutuamente excluyentes, en especial en áreas especializadas. El cuidado, expresado en lenguaje taxonómico estandarizado, ha demostrado su aporte beneficioso en el marco de la EPA en contextos extrahospitalarios.21 No porque una enfermera diagnostique una enfermedad significa que no pueda diagnosticar una respuesta humana, todo lo contrario: es en la incorporación del conocimiento disciplinar donde se encuentra el verdadero valor de la práctica avanzada.
Finalmente, si los enfermeros de práctica avanzada eligen priorizar el conocimiento de otras disciplinas por encima del nuestro, en nuestra opinión, desdeñan voluntariamente el cuerpo disciplinar que les hace profesionales, y concordamos en la aseveración de Carlson- Catalano, que sería la práctica de la medicina sin licencia.22