Las lesiones por presión son lesiones producidas en la piel o tejidos subyacentes, debido a una fuerza perpendicular (presión), entre dos superficies, una interna a la persona, generalmente una prominencia ósea y otra externa, aunque en ocasiones se producen sobre tejidos blandos. Las presiones que superan los 20 mmHg durante un largo tiempo y sobre una determinada región corporal pueden producir isquemia de los tejidos, lo que puede conllevar a necrosis.1 En España, la prevalencia de estas heridas en personas adultas hospitalizadas es de un 7%,2 mientras que en residencias de mayores o centros sociosanitarios es de un 4,03%.3

Existe poca literatura científica sobre la afectación que producen las lesiones por presión en las personas, siendo estas lesiones un problema de salud con gran trascendencia en quienes las padecen, debido a la repercusión que tienen sobre la calidad de vida relacionada con la salud y sus diferentes dimensiones, entre ellas: la física, la psicológica y la social, pudiendo producir aislamiento social, depresión y otros trastornos emocionales como la vergüenza.4

Existen diversos instrumentos validados que permiten evaluar la dimensión psicológica o social de las personas con lesiones por presión:

-Instrumentos genéricos: Short Form 36 Health Survey (SF-36),5 EuroQol 5-D (EQ-5D),6 WHOQOL-BREF7 y Ferrans and Powers Quality of Life Index (FPQLI).8

Como objetivo se plantea conocer cómo afectan las lesiones por presión a la dimensión psicológica o social de las personas. Para poder responder al objetivo propuesto es fundamental analizar estudios cuantitativos, que utilicen instrumentos validados, específicos o genéricos, que evalúen la dimensión psicológica o social, cuyos resultados sean complementados con estudios cualitativos de experiencias de personas con estas lesiones.4

Se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura científica sobre la afectación de la dimensión psicológica o social de las personas con lesiones por presión. Para ello, se han consultado las bases de datos: PubMed, CINAHL, Scopus, Cuiden, Cochrane y LILACS, utilizando cadenas de búsqueda adaptadas a cada base de datos.

La búsqueda bibliográfica se realizó durante el segundo trimestre de 2020, utilizándose las palabras clave: Calidad de Vida Relacionada con la Salud, úlcera por presión, dimensión psicológica y dimensión social; y los keywords: Health-Related Quality Of Life, pressure ulcer, psychological dimension y social dimension, teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión:

-C1: Tipos de estudios: originales (cuantitativos o cualitativos) y revisiones sistemáticas.

Es importante destacar que se ha evaluado la calidad metodológica de los estudios incluidos en la muestra final mediante la versión castellana de la herramienta Critical Appraisal Skills Programme (CASPe). Para ello se han utilizado diferentes plantillas según el tipo de estudio evaluado, usando las plantillas de revisiones sistemáticas,15 de cohortes16 y de estudios cualitativos.17 Se ha realizado una adaptación de la plantilla de cohortes16 para evaluar los estudios transversales mediante el instrumento para la lectura crítica y la evaluación de estudios epidemiológicos transversales.18 Los estudios que han obtenido una puntuación mayor o igual a 5 puntos sobre 10 preguntas se han considerado como válidos (ver Tabla 1).

Tabla 1.

Autor y año	Puntuación CASPe	País	Tipo de estudio	Instrumento/s	Resultados (Dimensión)
Franks PJ, et al. 200219	5/10	Reino Unido	Transversal	SF-36	Psicológica Social
Fox C. 200220	8/10	Reino Unido	Cualitativo fenomenológico	Entrevista semiestructurada	Psicológica Social
Hopkins A, et al. 200621	8/10	Reino Unido	Cualitativo fenomenológico	Entrevista no estructurada	Psicológica Social
Spilsbury K, et al. 200722	8/10	Reino Unido	Cualitativo	Entrevista cualitativa semiestructurada	Psicológica Social
Lobo A. 200823	8/10	Portugal	Descriptivo transversal	SF-36	Psicológica Social
Gorecki C, et al. 200924	9/10	Reino Unido	Revisión sistemática	Clasificación según dimensiones	Psicológica Social
Essex HN, et al. 200925	7/10	Reino Unido	Transversal	SF-36	Psicológica Social
Galhardo VAC, et al. 201026	8/10	Brasil	Transversal	SF-36GDS-15	Psicológica Social
Gorecki C, et al. 201027	8/10	Reino Unido	Cualitativo	Entrevista cualitativa semiestructurada	Psicológica Social
De Almeida SA, et al. 201328	6/10	Brasil	Transversal	Inventario de Depresión de Beck	Psicológica Social
Ferreira do Espírito Santo P, et al. 201329	6/10	Brasil	Transversal	Inventario de Depresión de Beck	Psicológica Social
Lourenco L, et al. 201430	8/10	Brasil	Transversal	SF-36Escala de Autoestima de Rosenberg	Psicológica Social
González-Consuegra RV, et al. 201531	8/10	Colombia	Revisión sistemática	SF-36	Psicológica Social
McGinnis E, et al. 201532	6/10	Reino Unido	Cualitativo	Entrevista semiestructurada	Psicológica Social
Sebba Tosta De Souza DB, et al. 201533	6/10	Brasil	Transversal	SF-36	Psicológica Social
Mota D, et al. 201634	6/10	Brasil	Descriptivo transversal	ASIAWHOQOL-BREF	Psicológica Social
Tzanos IA, et al. 201835	7/10	Grecia	Transversal	PHQ-9	Psicológica
Wu X, et al. 201836	7/10	China	Transversal	EQ-5D	Psicológica
Martín Muñoz B. 201837	10/10	España	Cualitativo fenomenológico	Entrevista cualitativa semiestructurada	Psicológica Social
Martín Muñoz B. 201938	8/10	España	Cualitativo fenomenológico biográfico	Entrevista cualitativa semiestructurada	Psicológica Social

Los datos extraídos de los estudios analizados son: autor, año, título, país, tipo de estudio, objetivo, resultados generales (afectación de la dimensión psicológica o social), muestra, instrumento utilizado y resultados en las personas participantes. Una vez obtenidos los datos se ha realizado una agregación narrativa, no siendo posible llevar a cabo una agregación matemática.

Por último, los autores declaran que no existen conflictos de interés en la elaboración de esta revisión.

Se han hallado 798 estudios, eliminándose 104 estudios duplicados. Seguidamente, se ha realizado una lectura del título o resumen de los estudios restantes, excluyéndose de esta forma 634 estudios y, revisándose, por tanto, 60 estudios a texto completo. De estos estudios, se han descartado 40 debido a que no cumplieron los criterios de inclusión: 6 por no ser estudios originales (cuantitativos o cualitativos) o de revisión sistemática; 33 por no asociar cómo las personas que tienen lesiones por presión, de cualquier sexo y edad, ven afectada su dimensión psicológica o social y 1 por ser realizado en otro idioma distinto a los establecidos.

Se han incluido 20 estudios en la muestra final, para los que se ha evaluado la calidad metodológica, teniendo todos ellos una calidad metodológica óptima para incluirlos en esta revisión, extrayéndose datos de cómo afectan las lesiones por presión a la dimensión psicológica o social de las personas que padecen dichas lesiones (ver Figura 1).

Figura 1.

Los estudios de esta revisión datan de las dos últimas décadas, siendo los más antiguos del año 2002 y el más reciente del 2019. Los estudios pertenecen a varios continentes: América, Europa y Asia. En América se realizaron 7 estudios, la mayoría en Brasil y otro en Colombia. En Europa fue donde más se realizaron, con un total de 12 estudios, distribuyéndose por: Reino Unido, Portugal, Grecia y España. Por último, en Asia solo se realizó un estudio, en China.

Esta revisión cuenta con 11 estudios cuantitativos, 7 cualitativos y 2 revisiones sistemáticas. Cabe destacar que los 20 estudios analizaron las repercusiones de las lesiones por presión sobre la dimensión psicológica y 18 sobre la dimensión social (ver Tabla 1).

Repercusión de las lesiones por presión en la dimensión psicológica de las personas. Las lesiones por presión tienen una repercusión negativa sobre la dimensión psicológica de las personas. Son varios los estudios que utilizaron el cuestionario SF-36 para medir la percepción sobre el rol emocional en personas con y sin lesiones por presión, obteniendo las personas que tenían lesiones por presión puntuaciones inferiores19,23,25,26,30,31,33 (correspondiéndose con una peor percepción), oscilando sus valores entre los 14,29 (p<0,0001)26 y los 87,4 puntos (p=0,95),19 siendo este último valor no significativo. A pesar de ello, en uno de estos estudios, analizando tanto a personas que permanecían en casa como hospitalizadas, se obtuvo que las personas con lesiones por presión que estaban hospitalizadas obtuvieron la mayor puntuación sobre el rol emocional, con 57,8 puntos (p=0,279), pero el resultado fue no significativo.33

En estos mismos estudios, este cuestionario también midió la percepción sobre la salud mental en ambos grupos, obteniendo las personas con lesiones por presión, al igual que sobre el rol emocional, puntuaciones menores,19,23,25,26,30,31,33 oscilando dichos valores entre los 32 (p=0,059)33 y los 74,43 puntos,25 siendo este primer valor no significativo. Sin embargo, en un estudio, la puntuación de las personas con lesiones por presión fue mayor, con 73,3 puntos (p=0,07).19 Por su parte, cuando se compararon en un estudio ambos grupos de personas en el ámbito hospitalario, los dos grupos obtuvieron la misma puntuación en la salud mental, con 52 puntos (p=0,427), siendo el resultado también no significativo.33

El instrumento WHOQOL-BREF fue utilizado en otro estudio para analizar la dimensión psicológica de personas con lesiones por presión y diferentes grados de lesión de médula espinal, obteniendo el grupo con grado ASIA C/D (lesión de médula espinal incompleta: en grado C existe poca función motora; en grado D la función motora es mayor), según la clasificación de la escala American Spinal Injury Association (ASIA), una menor puntuación, con 54,8 puntos.34

Por otro lado, varios estudios utilizaron otros instrumentos para analizar la depresión.26,28,29,35,36 Uno de ellos utilizó la Escala de Yesavage para Depresión Geriátrica (GDS-15), obteniendo que las personas con lesiones por presión tenían unos porcentajes de depresión mucho más altos que las personas libres de estas lesiones, con un 80,9% (p=0,002).26 Otros dos estudios utilizaron el Inventario de Depresión de Beck,28,29 obteniendo en el primer estudio que el 50% de las personas con lesión medular y lesiones por presión tenían algún grado de depresión, que variaba de leve a severo (p=0,001).28 En el segundo estudio se obtuvo que el 80% de las personas con lesiones por presión también tenían algún grado de depresión.29

En otro estudio ya mencionado, se analizó la depresión en personas que tenían lesión de médula espinal, con y sin lesiones por presión, utilizando el instrumento Patient Health Questionnaire (PHQ-9), obteniendo que las personas con lesión medular y lesiones por presión tenían una mayor puntuación, con 7,2 ± 4,8 puntos (p=0,049), lo que conlleva a una mayor severidad de la depresión de la persona.35

El último instrumento que midió la depresión y, además, la ansiedad, fue el EuroQol 5-D (EQ-5D), obteniendo las personas con lesiones por presión una puntuación de 0,473 (p<0,001), habiendo codificado los resultados de 0 (ausencia del problema) a 1 (problema extremo).36

La autoestima también fue medida en un estudio en personas con lesión medular, con y sin lesiones por presión, mediante la Escala de Autoestima de Rosenberg, obteniendo una mayor puntuación las personas con lesión medular y lesiones por presión, con 10,7 puntos (p<0,001) (una mayor puntuación conlleva a una mejor percepción de la autoestima de la persona).30

En muchos otros estudios también se hacía referencia a que las personas con lesiones por presión sufrían problemas de depresión,20-22,24,27,32 ansiedad20,24,27 y autoestima.22,27 Además, estas personas sufrían otra gran variedad de trastornos, sentimientos o emociones negativas como ideas suicidas,28,29 trastornos de la imagen corporal,20,24,27-29 temor21,22,24,32,37 o miedo,27 sufrimiento24,37 a veces proyectado a familiares y amigos,24 nerviosismo,37,38 desánimo,20,27,37 impacto20-22,31,32 o perplejidad,37,38 desesperanza,24,37 vergüenza,27 ira,20,24,27,29,37 frustración,20,24,27,32,37,38 preocupación,20-22,24,27,32,37,38 que también sentían en algunas ocasiones los familiares,21 e impotencia,21,24,32 entre otros.

Por su parte, el dolor y el mal olor de las lesiones por presión producían algunos de estos sentimientos o emociones negativas. El dolor producía temor a moverse,21 ansiedad27 y desánimo,37 mientras que el mal olor de la lesión producía impacto,21,22 vergüenza27 y preocupación.38

Repercusión de las lesiones por presión en la dimensión social de las personas. Las lesiones por presión también repercuten negativamente en la dimensión social de las personas. Varios estudios midieron la percepción de estas personas sobre la función social, utilizando el cuestionario SF-36 y comparando las puntuaciones entre las personas que tenían lesiones por presión y aquellas que estaban libres de estas lesiones,19,23,25,26,30,31,33 obteniendo que las primeras tenían puntuaciones inferiores,19,25,26,30,31,33 oscilando los valores entre los 16,9 ± 1723 y los 58,33 puntos (p=0,0013).30 A pesar de que en un estudio se obtuviera la puntuación más baja sobre la función social en personas con lesiones por presión, con 16,9 ± 17 puntos, los resultados en este estudio fueron ligeramente superiores en las personas que tenían lesiones por presión en comparación con aquellas que no las tenían.23 Además, los resultados de un estudio fueron no significativos, tanto en personas que tenían lesiones por presión y permanecían hospitalizadas, con 56,25 puntos (p=0,101), como en las que permanecían en casa, con 50 puntos (p=0,161).33

El instrumento WHOQOL-BREF fue utilizado en otro estudio que analizó la dimensión social de personas con lesiones por presión y diferentes grados de lesión medular, obteniendo el grupo con grado ASIA A (lesión medular completa), una puntuación inferior, con 66,1 puntos.34

Entre los problemas más frecuentes producidos por las lesiones por presión en la dimensión social se encuentran el aislamiento social,20,24,27-29,37 familiar y laboral,37 las restricciones sociales21,24,27 como ocurría con la paternidad, la maternidad, el matrimonio o las amistades,27 la pérdida de interés por las actividades sociales, los problemas en las relaciones personales24,27 o sexuales24 y la ausencia de participación social o del control sobre actividades planificadas como las familiares o las de ocio.32 Algunos de estos problemas se debieron a las largas hospitalizaciones, asociadas en muchas ocasiones a las lesiones por presión21,24,27,37,38 y al dolor o al mal olor que estas lesiones producían.24,27

Las lesiones por presión producen un gran impacto en la dimensión psicológica o social de las personas. Los estudios que comparan las percepciones que tienen personas con y sin lesiones por presión sobre el rol emocional, la salud mental y la función social, obtienen que las personas con estas lesiones tienen puntuaciones inferiores y, por tanto, una peor percepción en su dimensión psicológica y social,19,23,25,26,30,31,33 produciendo diferentes trastornos, sentimientos o emociones negativas como depresión,20-22,24,27,32 ansiedad20,24,27 y baja autoestima22,27 en el caso de la dimensión psicológica, mientras que en la dimensión social producen problemas de aislamiento social20,24,27-29,37 y restricciones sociales,21,24,27 entre otros.

Es cierto que existe poca literatura sobre la afectación que producen las lesiones por presión en la dimensión psicológica o social de las personas. Aun así, cuando se lleven a cabo investigaciones sobre estas lesiones, se deben evitar en personas que las tenían en el pasado o están cerca de curarse, debido a que los resultados al utilizar diferentes instrumentos o las experiencias que las personas manifiestan pueden verse alterados por un sesgo de memoria, como ocurre en uno de los estudios.20

En el análisis de los resultados debemos tener en cuenta la presencia de lesión medular o esclerosis múltiple, ya que los resultados de estos estudios también podrían verse alterados por un sesgo de confusión, como ocurre en varios estudios.28,30,32,34,35

La esclerosis múltiple es una enfermedad que se produce progresivamente, al contrario de la lesión medular, que se produce de forma repentina y en la que las personas manifiestan frecuentemente sentimientos y emociones como la ira, pudiéndose obtener menores puntuaciones en la dimensión psicológica o social a causa de este problema de salud y no por la lesión por presión.32

Las lesiones por presión, a menudo, son tratadas desde un punto de vista unidimensional, con el principal objetivo de la curación de las mismas. Sin embargo, esta revisión pone de manifiesto que estas lesiones afectan a diferentes dimensiones de las personas como la psicológica y la social, por lo que los profesionales de la salud, y en concreto, los de enfermería, deben ampliar su visión sobre la persona y sobre la lesión a un enfoque multidimensional y holístico, en el que la lesión y sus diferentes síntomas, como el mal olor, tienen una vital importancia.

Por ello, es fundamental llevar a cabo diferentes intervenciones como la prevención, debido a que una gran cantidad de estas lesiones y los problemas que estas producen son evitables, tal como se menciona en algunos estudios en los que las personas sienten gran frustración al saber que con unas medidas preventivas adecuadas podrían no padecerlas.37,38 Otras intervenciones que podrían llevarse a cabo deberían ir más allá de la propia cura, como, por ejemplo, la utilización de apósitos con carbón para neutralizar el mal olor, el apoyo emocional, fomentar la participación social u otras que disminuyan las situaciones de dependencia y favorezcan la autonomía personal. Por ello, las futuras investigaciones deben estar orientadas a intervenciones preventivas o a otras que puedan mejorar la percepción que tienen estas personas sobre sus diferentes dimensiones.

Las lesiones por presión repercuten de forma negativa en la dimensión psicológica y social de las personas, produciendo una gran variedad de trastornos, sentimientos o emociones negativas en la dimensión psicológica como depresión, ansiedad, baja autoestima, trastornos de la imagen corporal, temor, ira, frustración y preocupación.

Las lesiones por presión provocan problemas en la dimensión social como aislamiento, restricciones sociales, pérdida de interés por las actividades sociales y problemas en las relaciones personales o sexuales, motivados por el proceso de hospitalización que sufren en muchas ocasiones estas personas. El dolor y el mal olor son dos síntomas muy frecuentes en las lesiones por presión y que repercuten negativamente en la dimensión psicológica y social de las personas.